E-mail

Indicação

Nome Completo

Data de Nascimento

Endereço Número

Bairro, Cidade e Estado

CEP

CPF

CNH Condutor

Telefone Comercial

Telefone Residencial

Telefone Celular

Marca e Modelo do Veículo

Ano/Mod

0 km 0 km * SIM NÃO

Chassi

Combustível

Placa

RENAVAM

Kit a Gás Kit a Gás * SIM NÃO

Financiado Financiado * SIM NÃO

Seguradora Anterior

Renovação Renovação * SIM NÃO

Classe de Bônus

Nome do Principal Motorista

Relação com o Principal Motorista

Sexo Sexo * Feminino Masculino

Estado Civil Estado Civil * Solteiro Casado Divorciado Viúvo Outro

Profissão

CEP do Trabalho

Possui Dispositivo Antifurto Possui Dispositivo Antifurto * SIM NÃO

Qual

Utiliza o Veículo para ir ao Trabalho Utiliza o Veículo para ir ao Trabalho * SIM NÃO LASER

Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo do segurado Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo do segurado * Na residência No trabalho Na residência e no trabalho Na faculdade/colégio/pós-graduação Em todas as opções

Tempo de Habilitação

Tem Filhos Tem Filhos * SIM NÃO

Idade dos Filhos

Nível de Escolaridade Nível de Escolaridade * 1º grau 2º grau Superior

Residência Própria Residência Própria * SIM NÃO

Existem Motoristas na Faixa Etária de 16 a 25 anos Existem Motoristas na Faixa Etária de 16 a 25 anos * SIM NÃO

Nascimento - Relação com a Pergunta acima

Quantos Dias/Semanas Dirige?

Taxi Diária de Paralisação Taxi Diária de Paralisação * 15 dias 30 dias Não se aplica

Valor Diário Valor Diário * $70,00 $105,00 $140,00 Não se aplica

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